|
Działalność BPŚ
Strona główna
Dane teleadresowe
Władze BPŚ
Aktualności
Działalność w 2008 r.
Działalność w 2007 r.
Działalność w 2006 r.
Rys historyczny
Statystyka zdarzeń drogowych
Dokumenty
Statut
Deklaracja
Warunki otrzymania pomocy
Wniosek o pomoc
Galeria zdjęć
Konkurs bezpiecznej jazdy
Pokazy w Lnianie
Pokazy w Stelchnie
Pokazy w Świeciu
Pokazy sprzętu
Konkurs "Jutro będę kierowcą"
Pokazy w Decznie
Linki
UM Świecie
Starostwo Pow.
Policja
Straż Pożarna
OSP "RATOWNIK"
LOK
Kampania "Bezpieczny przejazd"
WOŚP "Ratujemy i uczymy ratować"
Program "Bezpieczne drogi"
Akcja "Złote życie"
Motokrewniacy"
Ku przestrodze
P A M I Ę T A J !!!
112 - Alarmowy
997 - Policja
998 - Straż
999 - Pogotowie
W razie wypadku
Postępowanie
uczestnika wypadku
określa art. 44
Kodeksu Drogowego
Pierwsza pomoc
Zasady udzielania
pierwszej pomocy
w wypadkach
drogowych
BPŚ wspierają
|
Dokumenty »
Wniosek o udzielenie pomocy
Miejscowaość, data
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Kod pocztowy, miejscowość
Telefon stacjonarny, komórkowy
Stowarzyszenie Zapobiegania Tragediom na Drodze
i Wspierania Ofiar Wypadków Drogowych
"Bezpieczny Powiat Świecki"
ul. Wojska Polskiego 173
86-100 Świecie
W N I O S E K
Proszę o udzielenie pomocy
(podać w jakiej formie np.
finansowej, zakup sprzętu rehabilitacyjnego, opłacenie turnusu
wczasów rehabilitacyjnych itp.)
Jestem osobą (właściwe podkreślić):
- Poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym
- Matką, ojcem, opiekunem prawnym osoby poszkodowanej
Wypadek miał miejsce
(podać datę i miejsce wypadku
Opis okoliczności wypadku
(podać w jakim charakterze poszkodowany był uczestnikiem ruchu, czy był trzeźwy, wszystkie istotne okoliczności zdarzenia)
Opis obrażeń zaistniałych w wyniku wypadku i ich skutki trwałe lub czasowe
(np. upośledzenie czynności ruchowych, uszkodzenie narządów itp)
.
Podać, czy poszkodowany otrzymał odszkodowanie lub pomoc w innej formie
(jeśli otrzymał odszkodowanie, to od kogo i w jakiej wysokości)
Podać, przez jaką jednostkę Policji i pod nadzorem jakiej Prokuratury prowadzone jest postępowanie
(nazwa i siedziba jednostki Policji i Prokuratury, nazwa i numer sprawy)
Jaki jest aktualny etap sprawy
(postępowanie przygotowawcze, postępowanie sądowe, czy zostało prawomocnie zakończone – w jaki sposób ?)
Do przedkładanego wniosku załączam kserokopie dokumentów
(wyszczególnienie dokumentów dołączonych do wniosku)
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie „Bezpieczny
Powiat Świecki” w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i załatwienia przedmiotowo tej sprawy, którą opisuję w niniejszym
wniosku.
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Dowód osobisty: Seria …………. Nr ……………....…
……
Wydany przez………………………………………
……………………………..
Nr PESEL…………………………………………
………………………………
Nr NIP…………………………………………
………………………………….
Właściwy dla Wnioskodawcy Urząd Skarbowy……………………………
……
|
